Iniziamo da te
Compila i tuoi dati. Verranno riportati automaticamente su tutti i moduli che firmerai.
Consenso informato
Al trattamento fisioterapico e rieducativo presso lo studio del Dott. Gianmarco Molinari.
Informazioni sul trattamento
Il fisioterapista mi ha illustrato la valutazione clinica e il programma di trattamento proposto, che può comprendere terapia manuale, esercizio terapeutico e rieducativo, terapie fisiche strumentali e indicazioni comportamentali da seguire a domicilio.
Finalità e benefici attesi
Il trattamento è finalizzato alla riduzione del dolore, al recupero della funzione e del movimento, e al miglioramento della qualità di vita. I benefici attesi mi sono stati spiegati in modo comprensibile.
Possibili rischi ed effetti
Mi è stato spiegato che alcune tecniche possono comportare reazioni temporanee come indolenzimento, affaticamento muscolare o un transitorio aumento dei sintomi nelle ore successive alla seduta. Sono stato/a informato/a delle eventuali controindicazioni.
Alternative e collaborazione
Mi sono state illustrate le possibili alternative terapeutiche. Comprendo che l'esito dipende anche dalla mia collaborazione attiva e dal rispetto delle indicazioni fornite, e che nessun risultato può essere garantito in termini assoluti.
Libertà di revoca
Sono consapevole di poter revocare il consenso e interrompere il trattamento in qualsiasi momento, senza che ciò pregiudichi il rapporto di cura.
Informativa privacy
Trattamento dei dati personali ai sensi del Reg. UE 2016/679 (GDPR).
Informativa ex art. 13 GDPR
Titolare del trattamento: Dott. Gianmarco Molinari · P.IVA 14315091000. Contatti: WhatsApp +39 328 273 8164.
Finalità
I dati personali e quelli relativi alla salute (categoria particolare, art. 9 GDPR) sono trattati esclusivamente per le attività di valutazione, prevenzione, cura e riabilitazione fisioterapica e per i connessi adempimenti amministrativi e fiscali.
Modalità e conservazione
Il trattamento avviene con strumenti cartacei ed elettronici, con misure idonee a garantire sicurezza e riservatezza. I dati sono conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità di cura e agli obblighi di legge, e comunque non oltre i termini previsti dalla normativa vigente.
Comunicazione
I dati non sono diffusi. Possono essere comunicati a terzi solo se necessario o previsto dalla legge (es. altri professionisti sanitari coinvolti nella cura, consulente fiscale). Informazioni a familiari sono fornite solo su mia espressa indicazione.
Diritti dell'interessato
Posso esercitare in qualsiasi momento i diritti di accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione e portabilità, oltre a revocare il consenso e proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
Marketing e immagini
Consensi facoltativi e indipendenti. Le prestazioni non cambiano in alcun modo se neghi.
Comunicazioni promozionali
Invio, anche via email/SMS/WhatsApp, di comunicazioni informative e promozionali su servizi e iniziative dello studio.
Foto e video del percorso
Acquisizione di foto/video a scopo clinico-documentale del percorso riabilitativo (confronto pre/post, schede esercizi personalizzate).
Uso divulgativo / social
Eventuale uso di foto/video su sito e canali social dello studio a scopo divulgativo. Sempre revocabile.
La tua firma
Firma una sola volta: verrà applicata a tutti i moduli che hai compilato. Usa il dito o la matita Apple.
Firmando dichiari di aver letto e compreso i moduli precedenti e di confermare i consensi indicati.
Moduli firmati
Il PDF con tutti i moduli è pronto. Scaricalo e conservalo nella cartella del paziente.